Solicitamos que lea atentamente la información que se proporciona en este documento. La autorización a las prestaciones se encuentra sujeta a los requisitos que se mencionan en este instructivo. La Obra Social del Personal de Dragado y Balizamiento podrá solicitar documentación adicional de creerlo necesario.
¿Qué datos debe contener mi pedido médico y resumen de historia clínica?
Pedido médico de terapias:
- Nombre y apellido del paciente
- DNI
- Entidad a quién corresponde la solicitud (Ejemplo: “OSPeDyB”)
- Diagnóstico
- Prestación a brindar (Ejemplo: “psicología”)
- Frecuencia semanal
- Período anual (Ejemplo: “de enero 2026 a diciembre 2026”)
- Breve justificativo sobre la solicitud de tratamiento
- Fecha del pedido médico, la misma debe ser anterior al inicio de la prestación
- Firma y sello hológrafo del médico
- Si la terapia se brindará en el domicilio, el médico deberá justificar con un breve informe esta
solicitud
Resumen de historia clínica:
- Nombre y apellido del paciente
- DNI
- Entidad a quién corresponde la solicitud (Ejemplo: “OSPeDyB”)
- Diagnóstico
- Antecedentes de salud
- Breve evolución integral de la condición de salud de la persona y de las prestaciones que recibe
actualmente
- Fecha del resumen de historia clínica, la misma debe ser anterior al inicio de la prestación
- Firma y sello hológrafo del médico
- En el caso de solicitar dependencia para una prestación, debe estar justificada en el resumen y
adjuntar Tabla FIM completa por médico con especialidad inherente al diagnóstico del CUD y/o
terapista ocupacional